| 구분 | 수령자 | 제출서류 | 비고 | |
|---|---|---|---|---|
| 환자동의가 가능한 경우 |
환자 | 본인 | 본인신분증 | 사진이 있는 신분증 (17세 미만은 학생증,여권 등) |
| 친족 | 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속 |
1. 수령인(신청자) 신분증 제시 2. 환자 신분증 사본 3. 환자 자필 동의서 동의서 다운로드 4. 가족관계증명서 (만, 14세미만은 법정대리인 작성) |
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| 대리인 | 친족이외의 지정대리인 (형제,자매,자부,사위,보험회사 등) |
1. 수령인(신청자) 신분증 제시 2. 환자 신분증 사본 3. 환자 자필 동의서 동의서 다운로드 4. 환자 자필 위임장 위임장 다운로드 (만, 14세미만은 법정대리인 작성) |
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① 만17세 미만(주민등록증 미발급) 환자 본인 신청시 신분증 (여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본 등으로 반드시 본인 확인 후 발급.
- - 만14세 이상 만 17세 미만으로 주민등록증이 미발급된 경우는 신분증 사본을 받지 않아도 됨. 그러나 환자 본인의 학생증 등을 통해 본인확인 할 수 있는 추가 서류를 요구할 수 있을 것이나 법적 강제 규정은 아님.
-
② 재위임(복대리) 가능. 반드시 환자가 재위임에 동의한 경우에만 가능함.
- - 동의방법 : 사본발급 환자 자필 동의서 또는 위임장에 복대리인 선임을 허용한다는 문구를 직접 기재하고 해당 문구 옆에 자필서명 한 경우에만 가능함.
- - 만 14세미만 환아의 친족이 복대리인 선임 시 그 동의는 환자의 법정 대리인이 해야 함.
- ③ 교도소 및 구치소 입소자의 입소증명서(발급 당일만 사용 가능), 군인의 병적증명서는 신분증을 대신하는 서류임. 따라서 환자가 직접 자필로 작성하는 동의서와 위임장은 반드시 제출해야 함.
- ④ 환자 자필 동의서와 위임장은 원본만 제출하여야 하며, 작성된 날짜가 일주일 이내이어야 함.
- ⑤ 동의서 및 위임장 양식의 자필서명란에 도장 및 지장날인은 인정되지 않음.
- ⑥ 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
| 구분 | 환자 | 수령자 | 제출서류 | 비고 |
|---|---|---|---|---|
| 환자동의가 불가능한 경우 |
1.환자사망 | 환자의 친족이 신청가능 (친족 위임 가능) |
1. 수령인(신청자) 신분증 제시 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류 3. 사망사실확인 서류 |
- 친족이 없을 시 (형제 자매 신청가능) => ① 추가제출 - 친족이 대리인에게 위임 시 => ② 추가 제출 |
| 2.의식불명 |
1. 수령인(신청자) 신분증 제시 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류 3. 의식불명확인 진단서 |
|||
| 3.행방불명 |
1. 수령인(신청자) 신분증 제시 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류 3. 행방불명확인 서류 |
|||
| 4.의사무능력자 |
1. 수령인(신청자) 신분증 제시 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류 3. 의사무능력자 확인진단서 |
- ① 상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제, 자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속. 비속. 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 병원 직원이 인식할 수 있는 자료를 함께 추가 제출하여야 함. 확인서 다운로드
- ② 환자의 친족이 다른 대리인에게 위임할 수 있음. 이때 위임하는 친족이 환자와의 친족관계를 증명하는 서류와 신분증, 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장을 반드시 제출하여야 함.
- ③ 환자의 동의가 불가능한 경우이고 이 환자의 친족이 사망, 의식불명 등으로 의사능력이 없는 경우 후견인으로 선정된 자가 신청할 수 있음.
-
사본발급수수료
- - 의무기록 사본 기록 수수료(5장까지): 1장 당 1,000원
- - 의무기록 사본 추가 1장당 : 100원
| 구분 | 수령자 | 제출서류 | 비고 | |
|---|---|---|---|---|
| 환자동의가 가능한 경우 |
환자 | 본인 | 본인신분증 | 사진이 있는 신분증 (17세 미만은 학생증,여권 등) |
| 친족 | 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속 |
1. 수령인(신청자) 신분증 제시 2. 환자 신분증 사본 3. 환자 자필 동의서 동의서 다운로드 4. 가족관계증명서 (만, 14세미만은 법정대리인 작성) |
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| 대리인 | 친족이외의 지정대리인 (형제,자매,자부,사위,보험회사 등) |
1. 수령인(신청자) 신분증 제시 2. 환자 신분증 사본 3. 환자 자필 동의서 동의서 다운로드 4. 환자 자필 위임장 위임장 다운로드 (만, 14세미만은 법정대리인 작성) |
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① 만17세 미만(주민등록증 미발급) 환자 본인 신청시 신분증 (여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본 등으로 반드시 본인 확인 후 발급.
- - 만14세 이상 만 17세 미만으로 주민등록증이 미발급된 경우는 신분증 사본을 받지 않아도 됨. 그러나 환자 본인의 학생증 등을 통해 본인확인 할 수 있는 추가 서류를 요구할 수 있을 것이나 법적 강제 규정은 아님.
-
② 재위임(복대리) 가능. 반드시 환자가 재위임에 동의한 경우에만 가능함.
- - 동의방법 : 사본발급 환자 자필 동의서 또는 위임장에 복대리인 선임을 허용한다는 문구를 직접 기재하고 해당 문구 옆에 자필서명 한 경우에만 가능함.
- - 만 14세미만 환아의 친족이 복대리인 선임 시 그 동의는 환자의 법정 대리인이 해야 함.
- ③ 교도소 및 구치소 입소자의 입소증명서(발급 당일만 사용 가능), 군인의 병적증명서는 신분증을 대신하는 서류임. 따라서 환자가 직접 자필로 작성하는 동의서와 위임장은 반드시 제출해야 함.
- ④ 환자 자필 동의서와 위임장은 원본만 제출하여야 하며, 작성된 날짜가 일주일 이내이어야 함.
- ⑤ 동의서 및 위임장 양식의 자필서명란에 도장 및 지장날인은 인정되지 않음.
- ⑥ 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
| 구분 | 환자 | 수령자 | 제출서류 | 비고 |
|---|---|---|---|---|
| 환자동의가 불가능한 경우 |
1.환자사망 | 환자의 친족이 신청가능 (친족 위임 가능) |
1. 수령인(신청자) 신분증 제시 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류 3. 사망사실확인 서류 |
- 친족이 없을 시 (형제 자매 신청가능) => ① 추가제출 - 친족이 대리인에게 위임 시 => ② 추가 제출 |
| 2.의식불명 |
1. 수령인(신청자) 신분증 제시 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류 3. 의식불명확인 진단서 |
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| 3.행방불명 |
1. 수령인(신청자) 신분증 제시 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류 3. 행방불명확인 서류 |
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| 4.의사무능력자 |
1. 수령인(신청자) 신분증 제시 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류 3. 의사무능력자 확인진단서 |
- ① 상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제, 자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속. 비속. 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 병원 직원이 인식할 수 있는 자료를 함께 추가 제출하여야 함. 확인서 다운로드
- ② 환자의 친족이 다른 대리인에게 위임할 수 있음. 이때 위임하는 친족이 환자와의 친족관계를 증명하는 서류와 신분증, 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장을 반드시 제출하여야 함.
- ③ 환자의 동의가 불가능한 경우이고 이 환자의 친족이 사망, 의식불명 등으로 의사능력이 없는 경우 후견인으로 선정된 자가 신청할 수 있음.
대리처방 요건 (아래 두 가지 경우 중 하나에 해당할 경우 대리처방 가능)
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(경우1)
환자의 의식이 없는 경우
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(경우2)
① 환자의 거동이 현저히 곤란*하고,
② 같은 질환에 대하여 계속 진료를 받아오면서,
③ 오랜 기간 같은 처방이 이루어지는 경우
*사회적 거동이 현저히 곤란한 자(교정시설 수용, 군복무, 정신질환 등의 사유로 의료기관 방문이 곤란하거나 내원을 거부하는 자) 포함
대리처방이 가능한 보호자 등 (대리수령자)의 범위
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① 환자의 직계존속·비속
② 환자의 배우자 및 배우자의 직계존속
③ 환자의 형제·자매
④ 환자의 직계비속의 배우자
⑤ 노인복지법 상 노인의료복지시설(노인요양시설, 노인요양공동생활가정) 종사자
⑥ 그 밖에 보건복지부장관이 인정하는 사람 (교정시설 직원, 장애인복지법에 따른 장애인거주시설 종사자 등)
구비서류 (다음의 서류는 신청시마다 준비)
| 구분 | 필요서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 의료기관 제시용 | 환자의 신분증(또는 사본) | - 환자가 만 17세 미만으로 「주민등록법」 제24조제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 아니한 경우에는 제외 |
| 대리수령자의 신분증(또는 사본) | ||
| 관계를 증명할 수 있는 서류(진료일 기준) |
-친족관계 : 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등(90일 이내) -노인의료복지시설 종사자 : 재직증명서 등(30일 이내) |
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| 의료기관 제시용 | 처방전 대리수령 신청서 (환자 또는 보호자 등 모두 작성가능) |
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| 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 | HWP 다운로드 PDF 다운로드 |
관련법령 및 제출 별지 양식
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가.
의료법 제17조의2(처방전) : ‘~의사, 치과의사 또는 한의사는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 해당 환자 및 의약품에 대한 안전성을 인정하는 경우에는 환자의 직계존속ㆍ비속, 배우자 및 배우자의 직계존속, 형제자매 또는 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설에서 근무하는 사람 등 대통령령으로 정하는 사람(이하 이 조에서 "대리수령자"라 한다)에게 처방전을 교부하거나 발송할 수 있으며 대리수령자는 환자를 대리하여 그 처방전을 수령할 수 있다.
① 환자의 의식이 없는 경우
② 환자의 거동이 현저히 곤란하고 동일한 상병(傷病)에 대하여 장기간 동일한 처방이 이루어지는 경우
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나.
처방전 대리수령 신청서
- 의료법 시행규칙 별지 제8호의 2서식